Postoperative Verhinderung von Lungenembolie
Postoperative Verhinderung von Lungenembolie

Neues Konzept zur Prävention postoperativer Thrombosen

Postoperative Verhinderung von Lungenembolie



Postoperative Verhinderung von Lungenembolie

Haben Sie eine Thrombose und wie hoch ist Ihr Thrombosesrisiko? Beantworten Sie dazu 18 kurze Fragen und erfahren Sie mehr. Hier gehts direkt zum Test Thrombose. Lesen Sie hier mehr zum Thema: In seiner Trias beschrieb er drei wesentliche Ursachen für die Entstehung:. Verlangsamung des Blutflusses Zu einer Verlangsamung oder Stillstand des Blutflusses kommt es natürlicherweise bei mangelnder Bewegung oder Verlegung von Blutwegen, postoperative Verhinderung von Lungenembolie, z.

Zu einer mangelnden Blutzirkulation kommt es auch nach operativen Eingriffen. Durch die postoperative Bettruhe kommt es zu einer ungenügenden Betätigung der Muskelpumpe der Wadenmuskulatur. Durch die postoperative Bettruhe kommt es zu einem vermehrten Blutstillstand - das Risiko für eine Varizen am Knöchel Ursachen postoperative Verhinderung von Lungenembolie. Als Hochrisikopatienten für eine Thrombose gelten die Operation des künstliches Kniegelenk, künstliches HüftgelenkProstataoperationen und Operationen an der Lunge.

Die Zusammensetzung des Blutes ändert sich täglich mit der Flüssigkeitszunahme. Der Anteil von Flüssigkeit zu Blutzellen beträgt ca. Dadurch dickt das Blut ein. Nach operativen Eingriffen reagiert der Körper auf Blutverlust mit einer verstärkten Gerinnungsneigung, um die Blutverluste zu begrenzen. Folge ist, dass die Thromboseneigung ebenfalls ansteigt. Im Bereich der Herzkranzarterien ist die Folge, dass das hinter der Thrombose gelegene Areal nicht mehr durchblutet wird und ein Herzinfarkt entsteht.

Venen sind besonders häufig aufgrund des langsamen Blutflusses betroffen. Thrombosen der Venen nennt man auch Phlebothrombosen. Weitere Lokalisationen sind des Vorhofs des Herzens, insbesondere wenn effektiver behandeln Wunden Vorhofflimmern vorliegt.

Lesen Sie mehr hierzu unter: Es gibt viele Risikofaktoren, die die Gefahr einer Thrombose erhöhen. Gerade die Kombination verschiedener Risikofaktoren lässt die Gefahr besonders ansteigen. Thrombose unter Einnahme der Pille und Thrombose Ursachen. In Deutschland werden ca. Frauen sind überwiegend betroffen. Es gibt keine eindeutigen Hinweise und Zeichen, die das Vorliegen einer Thrombose beweisen.

Symptome die gehäuft auftreten sind:. Lesen Sie mehr zum Thema: Es gibt zwei Möglichkeiten eine Thrombose sicher zu diagnostizieren. Neben den Symptomen, die auf eine Thrombose hindeuten gibt es geräteunterstützt die Möglichkeiten der:. Beim Vorliegen einer Venethrombose wird eine Unterbrechung des Blutflusses erfasst.

Die Ultraschalluntersuchung ist nebenwirkungsfrei. Die Kontrastmitteldarstellung des Venensystems ist die sicherste Methode eine Thrombose nachzuweisen. Risiken der Untersuchung sind allergische Reaktionen und die geringe Strahlenbelastung der Untersuchung.

Da das Kontrastmittel jodhaltig ist, sollte bei bekannte Postoperative Verhinderung von Lungenembolie oder Schilddrüsenüberfunktion diese Untersuchung nicht durchgeführt werden. D-Dimere entstehen beim Abbau von Thrombosen und postoperative Verhinderung von Lungenembolie im Blut nachgewiesen werden.

Ist dieser Wert erhöht Wie ist Krampfadern Beinerkrankung dieses auf eine Thrombose hin. Das D-Dimer ist immer nach Operationen und postoperative Verhinderung von Lungenembolie bei Tumorerkrankungen erhöht.

Anhand dieser typischen Beschwerden können betroffene Personen eine Thrombose bereits selbst erkennen. Weitere Beschwerden, die auf eine Thrombose hindeuten können, sind ein Spannungsgefühl, ein Schweregefühl, eine Überwärmung oder eine vermehrte Venenzeichnung am betroffenen Körperteil. Bei Verdacht auf eine Thrombose sollte in jedem Fall ein Arzt aufgesucht werden.

Das Blutgerinnsel wird in kurzer Zeit narbig umgewandelt. Als Therapeutika steht Heparin heutzutage überwiegend komplikationsärmere niedermolekulare Thrombophlebitis gender-Lippe postoperative Verhinderung von Lungenembolie für die spätere Phase Marcumar zu Verfügung sofern keine Kontraindikationen bestehen sowie thromoseauflösende Medikamente zu Verfügung.

Heparin verhindert ein Wachstum des Thrombus und reduziert das Risiko einer Lungenembolie. Thromboseauflösende Medikamente Fibrinolytika haben die Gefähr das es unter Anwendung zu Blutungen kommen kann. Deshalb darf eine Lysetherapie nicht nach Operationen, starkem BluthochdruckSchwangerschaft oder höherem Alter angewendet werden. Kompressionsstrümpfe sind speziell und individuell angepasste Strümpfe, die am von der Thrombose betroffenen Körperteil getragen werden.

Dies führt zu einer Reduktion der Schmerzen und der Schwellung im betroffenen Körperteil, sowie langfristig zu einer Vorbeugung von Hautveränderungen. Bei gleichzeitiger moderater Bewegung des betroffenen Körperteils Aktivierung der Muskelpumpe wird der Blutfluss weiter verbessert.

Kompressionsstrümpfe sind in vier verschiedenen Stärkegraden Klasse eins bis vier erhältlich. Zur Behandlung einer Thrombose wird meist Stärkegrad zwei verwendet. Kompressionsstrümpfe postoperative Verhinderung von Lungenembolie etwa jedes halbe Jahr neu verordnet werden, da sie im Laufe der Zeit an Festigkeit und somit ihre Wirkung verlieren.

Je nach Lokalisation der Thrombose können Kompressionsstrümpfe in Halbschenkel- Knie- oder Oberschenkellänge, sowie als Strumpfhose verwendet werden. Weitere Krankheitsbilder bei denen Kompressionsstrümpfe angewendet werden sind neben der venösen Thrombose beispielsweise auch Lymphödeme, postoperative Verhinderung von Lungenembolie, Krampfaderleiden oder die chronische Veneninsuffizienz.

Kompressionstrümpfe können auch prophylaktisch zur Vorbeugung einer Thrombose zum Beispiel nach einer Operation getragen werden, postoperative Verhinderung von Lungenembolie. Die am meisten gefürchtetste Komplikation ist die Lungenembolie. Der Thrombus schwimmt nun mit dem Blutfluss zurück zum Herzen und dann in die Lunge. Die Lungenarterien verengen sich zunehmend.

Der Anteil der Lunge hinter der Verstopfung kann nicht mehr am Gasaustausch teilnehmen. Wenn die Kapazitäten des Blutflusses der Restlunge erschöpft sind kommt es schnell zu einer Überlastung des Herzens Rechtsherzbelastung mit lebensbedrohenden Komplikationen.

Häufig bleibt eine Lungenembolie unerkannt. Bei der Hälfte aller Thrombosen kann postoperative Verhinderung von Lungenembolie auch eine Lungenembolie nachweisen ohne das der Patienten davon etwas merkt. Der Mediziner spricht in diesen Fällen von einer okkulten, also versteckten Lungenembolie. Eine Beckenvenenthrombose hat das höchste Risiko einer Lungenembolie. Lesen Sie mehr zu diesem Thema: Leiden Sie an einer Lungenembolie?

Zur Thromboseprophylaxe vor Operationen werden Kompressionsstümpfe angezogen und Heparin niedermolekulare Heparinabkömmlinge als Sprize verabreicht. Die Dosis hängt von dem Risikopotential des Patienten schon Thrombose gehabt? Weiterhin ist eine frühzeitige Bewegung für die Blutzirkulation wichtig.

Mehr zur Thromboseprophylaxe finden Sie unter unserem Thema: Nach überstandener Thrombose wird häufig für einen begrenzten Zeitraum Monate ein blutverdünnendes Medikament Marcumar gegeben, um eine erneute Thrombose zu vermeiden. Viele Thrombosen heilen nach kalte Füße und Krampfadern Therapie folgenlos aus.

Wenn eine Thrombose nicht therapiert wird bildet sich nach einigen Tagen aus dem Blutgerinnsel Narbengewebe. Venenklappen lassen einen Blutfluss nur in eine Richtung zum Herz hin zu. Eine mögliche Folge des unkontrollierten Blutflusses als Folge der fehlenden Venenklappen, postoperative Verhinderung von Lungenembolie, ist eine Überlastung des oberflächlichen Venensystems. Krampfadern Varizen können entstehen. Das Vollbild der Überlastung nennt man postthrombotisches Syndrom.

Bestand einmal eine Thrombose ist die Gefahr einer erneuten Thrombose erheblich!!! Bei anstehenden Operationen sollte der Thromboseschutz mit Heparin besonders hoch gefahren werden.

Auch eine Thrombose im Auge ist möglich, postoperative Verhinderung von Lungenembolie. Dabei bildet sich der Thrombus in einer Vene, die die Retina Netzhaut versorgt und führt daher zu Einschränkungen des Sehens, postoperative Verhinderung von Lungenembolie.

Eine schnelle Therapie ist wichtig, um den möglichen Schaden wieder rückgängig machen zu können. Während einer Schwangerschaft ist das Risiko für eine Thrombose erhöht. Auch die Vererbung spielt eine Rolle. Lesen Sie mehr zum Thema unter: In einigen Fällen kann es zum Aufsteigen des Thrombus bis in die untere Hohlvenedie Vena cava inferior kommen. Begünstigt wird die Entstehung einer Thrombose im Bein durch zahlreiche Risikofaktoren, wie beispielsweise:. Weiterhin finden sich eine Überwärmung und ein Spannungsgefühl im betroffen Bein.

Lesen Sie mehr zum Thema Tiefe Beinvenenthrombose. Die Diagnose einer venösen Postoperative Verhinderung von Lungenembolie im Bein wird anhand der typischen Symptomatik und einer Dopplersonographie, postoperative Verhinderung von Lungenembolie, einer speziellen Ultraschalluntersuchung der Beinvenen, gestellt. Venöse Thrombosen des Beines sollten in jedem Fall therapiert werden, da sich der Thrombus im Bein lösen und in die Lunge geschwemmt werden kann.

Man spricht dann von einer Lungenembolieeiner lebensgefährlichen Komplikation der Thrombose im Bein. Weiterhin sollte das betroffene Bein bewegt werden, Bettruhe und Schonung des betroffenen Beines sind nur bei stärksten Schmerzen empfohlen. Es gibt zahlreiche Faktoren, die das Risiko eine Thrombose zu entwickeln, erhöhen. Insbesondere die Kombination verschiedener Risikofaktoren lässt das Risiko ansteigen.

Ein wichtiger und häufiger Risikofaktor bei Frauen ist die Einnahme einer oralen Kontrazeption, der sogenannten Pille. Orale Kontrazeptiva sind Medikamente, die hauptsächlich zur Verhütung einer Schwangerschaft eingenommen werden und enthalten zwei Wirkstoffe, die Hormone Östrogen und Gestagen.

Je nach Präparat sind die beide Wirkstoffe kombiniert Kombinationspräparatoder nur das Gestagen alleine Einzelstoffpräparat enthalten.

Durch die Einnahme oraler Kontrazeptiva werden hormonelle Regelkreise zwischen GehirnEierstöcken und Gebärmutter beeinflusst und dadurch die Befruchtung einer Eizelle verhindert.


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Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie, Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie in Dresden. Bei der akuten tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose TVT handelt es sich um eine partielle oder vollständige Verlegung der Leit- und Muskelvenen durch Blutgerinnsel, die zum appositionellen Wachstum und zur Embolisation in die Lunge neigen. Eine weitgehende, die Venenklappen erhaltende Auflösung der Thromben erfolgt spontan oder unter Standardtherapie nur ausnahmsweise.

Im weiteren Verlauf kommt es teilweise zu einer bindegewebigen Organisation, überwiegend mit Rekanalisation und Zerstörung der Klappen. Die Entwicklung einer chronischen venösen Insuffizienz ist relativ häufig.

Die korrekte Diagnose und damit die frühzeitige Behandlung einer TVT reduzieren die unmittelbaren und kurzfristigen Risiken [7], [15], postoperative Verhinderung von Lungenembolie, [96]. Die falsche Diagnose einer nicht vorhandenen TVT führt zu einer Behandlung, die unnötig, teuer und mit Risiken verbunden ist. Jeder klinische Verdacht auf Venenthrombose muss umgehend soweit abgeklärt werden, dass eine therapeutische Entscheidung erfolgen kann, postoperative Verhinderung von Lungenembolie.

Anamnese und körperliche Untersuchung allein sind hierzu nicht ausreichend. Sie beinhaltet anamnestische Angaben und klinische Befunde. Daraus ergibt sich eine Graduierung in zwei oder drei Kategorien für die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer TVT [], [], [24]. Geeignet erscheinen explizite Scores Tab. Die klinische Evaluation bei Thromboseverdacht liefert also nicht eine Ja- oder Nein-Antwort, also keine eigentliche Diagnose.

Sie Bath Behandlung von Krampfadern vielmehr eine wesentliche Einengung der Wahrscheinlichkeit und gestattet den gezielten Einsatz weiterer Untersuchungen. Der diagnostische Prozess sollte mit einer Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit KW beginnen, die dokumentiert werden muss.

Hierzu eignen sich explizite Scores oder eine untersucherbasierte empirische Beurteilung. Es ist zu berücksichtigen, dass die im Handel angebotenen D-Dimer-Tests eine unterschiedliche Treffsicherheit haben.

Da es keinen internationalen Standard für D-Dimer gibt, sind die Ergebnisse verschiedener Tests nicht direkt miteinander vergleichbar. Dementsprechend werden test-spezifische Cut off-Werte verwendet, die in prospektiven Studien validiert sein sollten.

Auch bei nicht-thrombotischen Krankheiten und Situationen wie z. Daraus resultiert die geringe Spezifität. Das Verfahren eignet sich demnach weniger für den Nachweis, als - aufgrund der hohen Sensitivität und des aufgrund dessen, was beginnt Krampfadern verbundenen hohen negativen prädiktiven Werts - für den Ausschluss der Krankheit [].

Es ist empfehlenswert, klinische Wahrscheinlichkeit und D-Dimer-Test von vornherein zu kombinieren. Die daraus zu ziehenden klinischen Konsequenzen sind noch unklar. Die Kompressionssonographie hat für den Nachweis oder Ausschluss einer symptomatischen Beinvenenthrombose einen sehr hohen Stellenwert. Voraussetzungen sind postoperative Verhinderung von Lungenembolie Verwendung von hochauflösenden Postoperative Verhinderung von Lungenembolie der aktuellen Generation und die sorgfältige Untersuchung durch einen geübten Diagnostiker.

Trotzdem müssen Einschränkungen der Aussagekraft z, postoperative Verhinderung von Lungenembolie. Andererseits liefert die Kompressionssonographie wichtige Hinweise für die Differenzialdiagnostik: Nach Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit und ggf. Die Kompressionssonographie ist geeignet, eine Venenthrombose festzustellen bzw. In Abhängigkeit vom Untersuchungsprotokoll und der Vollständigkeit der Untersuchung sind zusätzliche Methoden notwendig.

Die Hinzunahme der sonographischen Flussinformation ist für die Beckenvenendiagnostik hilfreich. Die Phlebographie ist an vielen Orten verfügbar und in geübten Händen für den Patienten wenig belastend. Wirklich eindeutige Ergebnisse liefert sie nur bei standardisierter Technik [48].

An die Qualität müssen höchste Ansprüche gestellt werden, um die spezifischen Vorteile herauszuarbeiten. Ein weiterer Vorteil liegt in der umfassenden Dokumentation. Als Nachteile gelten die Invasivität und die Verabreichung von Röntgenkontrastmittel.

Deshalb steht die Methode in der Indikationsstellung heute hinter der Sonographie. Allerdings bedeutet eine negative Phlebographie unter obigen Voraussetzungen mit hoher Sicherheit den Ausschluss einer venösen Thrombose [51].

Die Phlebographie ist geeignet, eine Venenthrombose sicher nachzuweisen bzw. Ihre Postoperative Verhinderung von Lungenembolie ist vor allem bei unklaren Fällen indiziert. Beide Schnittbildverfahren weisen im Vergleich zu den etablierten bildgebenden Methoden eine hohe Treffsicherheit in der Diagnostik einer proximalen TVT auf.

Für die CT-Phlebographie besteht ein zusätzlicher Nutzen in der gleichzeitigen Abklärung möglicher Emboliequellen bei Lungenembolie sowie in der Darstellung anatomischer Ursachen bei Bein- und Beckenvenenthrombose. Diagnostische Algorithmen verbinden Untersuchungsmethoden in eine logische Sequenz ihrer Durchführung. Die Verwertbarkeit wird in prospektiven Studien getestet, postoperative Verhinderung von Lungenembolie. Wird dieses Ziel erreicht, kann es ist besser, von Krampfadern verschiedenen Algorithmen ein Vergleich der Kosteneffektivität angestellt werden.

Die vorgenannten Methoden sollten in einer logischen Abfolge zu einem Algorithmus verbunden werden. Die entscheidenden Kriterien für die Auswahl und Abfolge der Methoden sind ihre jeweilige Sicherheit und Kosteneffektivität. Eine Empfehlung gibt Abbildung 1. Bei negativem Befund gilt die TVT als ausgeschlossen, bei positivem Befund erfolgt die sofortige Behandlung und bei nicht eindeutigem Ergebnis wird zur definitiven Abklärung die Phlebographie eingesetzt.

Diese Vorgehensweise hat sich nach Studienlage als sicher erwiesen [1], [8], [], postoperative Verhinderung von Lungenembolie, []. Nach der Studie von Cogo [23] ist bei initial negativer Kompressionsonographie der proximalen Venen eine Wiederholungsuntersuchung nach 7 Tagen ohne zwischenzeitliche Antikoagulation des Patienten vertretbar.

Wenn ausnahmsweise weder Ultraschalldiagnostik noch Phlebographie zur Verfügung stehen, ist eine antikoagulatorische Behandlung, die sich an den klinischen Befunden und der Wahrscheinlichkeit einer TVT orientiert, bis zur Komplettierung der Diagnostik zu verantworten. Bestimmte angeborene und erworbene Defekte der Blutgerinnung und Fibrinolyse können das Thromboserisiko erhöhen [11]. Eine individuelle Vorhersage ist nicht möglich. Im Einzelfall können starke Krampfadern während der Schwangerschaft jedoch therapeutische Konsequenzen bezüglich der Dauer und der Intensität einer Antikoagulation ergeben [75].

Eine Thrombophiliediagnostik ist unter folgenden Bedingungen nach einem thromboembolischen Ereignis in Erwägung zu ziehen: Die Untersuchung kann in Einzelfällen auch sinnvoll sein, wenn es sich um eine sog. Der Umfang des Untersuchungsprogramms zum biochemisch charakterisierten Thrombophilienachweis wird kontrovers beurteilt. Zu den anerkannten Risikofaktoren gehören: Patienten mit einem transienten Risikofaktor, insbesondere bei postoperativer TVT, haben mehrheitlich eine gute Prognose.

Noch ungünstiger ist die Prognose bei persistierendem Risikofaktor, wie wund Bein Thrombophlebitis. Die Abklärung bezüglich Thrombophilie hat keine Bedeutung für die Diagnostik und initiale Therapie der akuten Venenthrombose. Sie kann aber für die Entscheidung über die Dauer der Sekundärprophylaxe und für weitere Beratungsfragen Bedeutung haben, postoperative Verhinderung von Lungenembolie.

Bei einer Venenthrombose ohne erkennbare Ursache besteht innerhalb des auf das Ereignis folgenden Jahres ein erhöhtes Risiko für das Vorliegen einer malignen Tumorkrankheit.

Das lässt eine Tumorsuche bei nicht erklärbarer Ursache einer Thrombose sinnvoll erscheinen. Das macht eine Tumorsuche insbesondere bei nicht erklärbarer Ursache einer Thrombose sinnvoll. Bei mehr als der Hälfte der Patienten liegen dann lokale, kurativ behandelbare Tumorstadien vor [78]. Daher ist der Umfang des grundsätzlich zu empfehlenden Untersuchungsprogramms nicht verbindlich festzulegen. Bei idiopathischer Venenthrombose wird die Abklärung auf ein möglicherweise zugrunde liegendes Malignom postoperative Verhinderung von Lungenembolie. Das folgende Untersuchungsprogramm hat demnach nur Empfehlungscharakter: Die thromboembolische Krankheit zählt zu den führenden Todesursachen in Schwangerschaft und Wochenbett; jeder Verdacht muss deshalb sofort und definitiv abgeklärt werden.

Die Diagnostik birgt aber Probleme für Mutter und Kind. Die klinischen Thrombosezeichen sind unspezifisch und unzuverlässig []. Ein Diagnosealgorithmus ist in der Schwangerschaft nicht getestet; das erfordert eine individuelle Vorgehensweise.

Die MR-Phlebographie stellt in der Schwangerschaft eine vielversprechende Alternative dar [39]; die Phlebographie wird hingegen wegen der Strahlenbelastung des Föten nur ausnahmsweise eingesetzt. Die Abklärung einer Venenthrombose in der Schwangerschaft sollte interdisziplinär erfolgen. Ein Algorithmus ist hierfür nicht getestet. Dennoch muss jeder Verdacht soweit postoperative Verhinderung von Lungenembolie werden, dass eine therapeutische Entscheidung erfolgen kann.

Die Diagnostik einer zweiten Thrombose ist von vornherein postoperative Verhinderung von Lungenembolie als die einer ersten Thrombose, vor allem dann, wenn dasselbe Venensegment betroffen ist.

Ein validierter Diagnosealgorithmus wurde bisher für diese Situation nicht erstellt. Die klinische Wahrscheinlichkeit ist bei einer Rezidivthrombose häufig erhöht, da die erste Thrombose an sich bereits als Risiko in den Score eingeht Tab. Darüber hinaus erscheint jede bildgebende Diagnostik bei Fehlen eines Vergleichsbefundes erschwert. Deswegen ist postoperative Verhinderung von Lungenembolie empfehlenswert, zum Zeitpunkt der Beendigung der medikamentösen Sekundärprophylaxe eine bildgebende Kontrolle durchzuführen und den Befund zu dokumentieren [95].

Mutatis postoperative Verhinderung von Lungenembolie gilt dies auch für die Aussagekraft der D-Dimer-Bestimmung [85], postoperative Verhinderung von Lungenembolie. Die Diagnostik der Rezidivthrombose ist schwierig, wenn diese im selben Venensegment auftritt wie zuvor. Eine validierte Standarddiagnostik der Rezidivthrombose gibt es nicht. Verlaufskontrollen mit Einbeziehung von bildgebenden Verfahren und Postoperative Verhinderung von Lungenembolie vereinfachen die Diagnosestellung.

Bei einer gesicherten TVT ist die sofortige und suffiziente Antikoagulation erforderlich, um Thrombusprogredienz und Lungenembolie zu verhüten [52]. Die Therapie der Venenthrombose hat zum Ziel, eine Lungenembolie und die damit verbundene Mortalität und Postoperative Verhinderung von Lungenembolie sowie das postthrombotische Syndrom zu verhindern.

Die therapeutische Antikoagulation muss sofort begonnen werden, um die bestmögliche Reduktion des Lungenembolierisikos zu erreichen. Die initiale Antikoagulation erfolgt üblicherweise mit niedermolekularem Heparin. Sie stellen deshalb und wegen ihrer praktikableren Anwendbarkeit derzeit die Antikoagulanzien der ersten Wahl dar []. Beide Anwendungsformen gelten in ihrer Effektivität und Sicherheit als äquivalent.

Die Dosierungsvorschriften und landesspezifischen Zulassungen der einzelnen Präparate sind zu beachten Tab. Tag zu erwarten, sofern keine Vorbehandlung erfolgte []. Deshalb sollten bei einer vorgesehenen Behandlungsdauer von über einer Woche Kontrollen der Thrombozytenzahl vorgenommen werden [3]. Das gilt für NM-Heparin nur ausnahmsweise, z.


"notarztTV" - Ausgabe 11 - 15. März 2016

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